分类:问卷调查法 更新时间:02-27 来源:网络
同学,您好!我是体育学院大四学生,首先感谢您参加此次问卷调查,本次调查采取不留名式,针对大学生的心理健康问题作出研究,对于您的填写我们将保密处理,当然也请根据您的实际情况填写。谢谢您的合作!
下表列出了有些人可能会有的问题,请仔细阅读每一条,然后根据最近一周来自己的实际感觉,选择最符合您的一种情况,填在后面的测验答卷纸中相应题号的评分栏中。其中“没有”是指自觉并无该项症状(问题),记1分;“较轻”是指自觉有该项症状,但对你并无实际影响或影响轻微,记2分;“中度”是指自觉有该项症状,对你有一定的影响,记3分;“相当重”是指自觉常有该项症状,对你有相当程度的影响,记4分;“严重”是指自觉该症状的频度和强度都十分严重,对你的影响严重,记5分。
序 |
项 目 |
没有 |
较轻 |
中度 |
较重 |
严重 |
自评 |
1 |
头痛 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
2 |
神经过敏,心中不踏实 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
3 |
头脑中有不必要的想法或字句盘旋 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
4 |
头昏或昏倒 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
5 |
对异性的兴趣减退 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
6 |
对旁人责备求全 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
7 |
感到别人能控制您的思想 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
8 |
责怪别人制造麻烦 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
9 |
忘记性大 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
10 |
担心自己的衣饰整齐及仪态的端正 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
11 |
容易烦恼和激动 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
12 |
胸痛 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
13 |
害怕空旷的场所或街道 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
14 |
感到自己的精力下降,活动减慢 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
15 |
想结束自己的生命 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
16 |
听到旁人听不到的声音 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
17 |
发抖 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
18 |
感到大多数人都不可信任 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
19 |
胃口不好 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
20 |
容易哭泣 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
21 |
同异性相处时感到害羞不自在 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
22 |
感到受骗、中了圈套或有人想抓住您 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
23 |
无缘无故地突然感到害怕 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
24 |
自己不能控制地大发脾气 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
25 |
怕单独出门 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
26 |
经常责怪自己 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
27 |
腰痛 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
28 |
感到难以完成任务 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
29 |
感到孤独 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
30 |
感到苦闷 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
31 |
过分担忧 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
32 |
对事物不感兴趣 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
33 |
感到害怕 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
34 |
您的感情容易受到伤害 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
35 |
旁人能知道您的私下想法 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
36 |
感到别人不理解您、不同情您 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
37 |
感到人们对您不友好、不喜欢您 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
38 |
做事必须做得很慢以保证做得正确 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
39 |
心跳得很厉害 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
40 |
恶心或胃部不舒服 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
41 |
感到比不上他人 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
42 |
肌肉酸痛 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
43 |
感到有人在监视您、谈论您 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
44 |
难以入睡 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
45 |
做事必须反复检查 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
46 |
难以作出决定 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
47 |
怕乘电车、公共汽车、地铁或火车 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
48 |
呼吸有困难 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
49 |
一阵阵发冷或发热 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
50 |
因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
51 |
脑子变空了 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
52 |
身体发麻或刺痛 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
53 |
喉咙有梗塞感 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
54 |
感到没有前途没有希望 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
55 |
不能集中注意 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
56 |
感到身体的某一部分软弱无力 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
57 |
感到紧张或容易紧张 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
58 |
感到手或脚发重 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
59 |
想到死亡的事 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
60 |
吃得太多 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
61 |
当别人看着您或谈论您时感到不自在 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
62 |
有一些不属于您自己的想法 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
63 |
有想打人或伤害他人的冲动 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
64 |
醒得太早 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
65 |
必须反复洗手、点数目或触摸某些东西 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
66 |
睡得不稳不深 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
67 |
有想摔坏或破坏东西的冲动 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
68 |
有一些别人没有的想法或念头 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
69 |
感到对别人神经过敏 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
70 |
在商店或电影院等人多的地方感到不自在 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
71 |
感到任何事情都很困难 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
72 |
一阵阵恐惧或惊恐 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
73 |
感到在公共场合吃东西很不舒服 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
74 |
常与人争论 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
75 |
独自一人时神经很紧张 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
76 |
别人对您的成绩没有作出恰当的评价 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
77 |
即使和别人在一起也感到孤单 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
78 |
感到坐立不安、心神不定 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
79 |
感到自己没有什么价值 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
80 |
感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
81 |
大叫或摔东西 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
82 |
害怕会在公共场合昏倒 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
83 |
感到别人想占您的便宜 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
84 |
为一些有关“性”的想法而很苦恼 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
85 |
您认为应该因为自己的过错而受到惩罚 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
86 |
感到要赶快把事情做完 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
87 |
感到自己的身体有严重问题 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
88 |
从未感到和其他人很亲近 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
89 |
感到自己有罪 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
90 |
感到自己的脑子有毛病 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|