摘要:商业医疗保险作为我国医疗保险制度的一个重要组成部分,为我国的医疗保险服务做出重大贡献,但是由于缺乏有效的管控体系,各保险公司的基金管理存在不同程度的问题,基金出险的风险巨大.文章描述了中国平安杭州市商业医疗保险费用控制的现状,在分析其控制方法与特点的基础上,发现其中还存在支付方式存在漏洞、费用缺乏有效的监管、工作人员对于规定执行力度不够、投保人的逆选择和道德风险严重存在等问题.原因主要是商业保险公司缺少被保险人的健康资料、制度政策制定不合理、医方诱导需求和过度医疗、工作人员专业技能欠缺等.在借鉴美国管理式医疗、日本DRGs医疗保险费用控制的方法以及中国人寿商业医疗保险费用控制方式、镇江市社会医疗保险费用总额预付与弹性结算、部分疾病按病种付费控制的基础上,提出了制定科学可行的支付方式、提升工作人员的专业素养、降低投保人逆选择概率和道德风险、提高参保人群的健康意识、各保险公司联合成立监管机构等措施.

 

 

关键词：商业医疗保险  费用控制  DRGs  支付方式

 

目录

摘要

Abstract

第1章 绪论-6

1.1研究背景-6

1.2研究目的及意义-6

1.2.1研究目的-6

1.2.2研究意义-7

1.3研究综述-7

1.3.1国外研究综述-7

1.3.2国内研究综述-8

第2章 商业医疗保险费用控制相关理论概述-9

2.1商业医疗保险费用控制的相关概念-9

2.1.1商业医疗保险的定义-9

2.1.2商业医疗保险费用的定义-9

2.1.3商业医疗保险费用控制的定义-9

2.2相关理论-10

2.2.1 DRGs理论-10

2.2.2管理式医疗理论-10

第3章  中国平安杭州市商业医疗保险费用控制的现状、问题及原因分析-11

3.1中国平安杭州市商业医疗保险费用控制的现状-11

3.1.1限制被保险人的年龄-11

3.1.2规定被保险人的健康状况-11

3.1.3确定被保险人保险范围-11

3.1.4制定起付线与封顶线-12

3.1.5规定医疗保险费用的给付方式-12

3.2中国平安杭州市商业医疗保险费用控制存在的问题-12

3.2.1商业医疗保险费用支付方式存在漏洞-12

3.2.2保险公司医疗保险理赔数额过高-13

3.2.3工作人员对于规定执行力度不够-13

3.2.4投保人的逆选择和道德风险-13

3.3中国平安杭州市商业医疗保险费用控制问题的原因分析-14

3.3.1医方诱导需求和过度医疗-14

3.3.2缺少被保险人的基本资料-14

3.3.3制度政策制定不合理-15

3.3.4中国平安商业医疗保险工作人员专业技能欠缺-15

3.3.5商业医疗保险费用缺乏有效的监管-15

第4章  国内外医疗保险费用控制方法及对我们的启示-16

4.1国外医疗费用控制方法-16

4.1.1美国商业医疗保险费用控制的方法及特点-16

4.1.2日本医疗保险费用控制方法-16

4.2国内医疗保险费用控制方法-16

4.2.1中国人寿保险公司商业医疗保险费用控制的方法及特点-16

4.2.2镇江市医疗保险费用控制方法-17

4.3国内外商业医疗保险费用控制对我们的启示-17

4.3.1建立完善的被保险人的健康档案-17

4.3.2建立有效的信息管理系统-17

4.3.3选择合理的医疗机构-18

第5章 完善中国平安杭州市商业医疗保险费用控制的对策和建议-18

5.1完善商业医疗保险费用控制的原则-18

5.2完善中国平安杭州市商业医疗保险费用控制的实施对策和建议-18

5.2.1制定科学可行的支付方式-18

5.2.2提升工作人员的专业素养-19

5.2.3实行管理式医疗-19

5.2.4降低投保人逆选择概率和道德风险-19

5.2.5提高参保人群的健康意识-20

结论-20

致谢-21

参考文献-22