摘要:我国城镇职工基本医疗保险制度自 1995年在镇江和九江“两江”试点，1998 年全面实施以来，参保职工与日俱增，医保基金规模日益扩大，在解决城镇职工“看病难、看病贵” 问题方面发挥着巨大的作用，为实现人民“病有所医”的理想贡献了力量。然而，近些年，随着经济的发展，国民健康意识的提高，医疗费用急剧攀升，城镇职工基本医疗保险基金的管理也面临巨大的风险，对其风险进行研究与控制的需要日益迫切。

    本文围绕城镇职工基本医疗保险基金的管理展开研究，介绍了研究的背景、目的和意义，阐述了相关概念，通过借鉴国内外医疗保险基金管理风险及控制方面的经验，从城镇职工基本医疗保险基金的筹集管理、给付管理和医疗保险基金的监管方面分析存在风险的原因：部分单位缴费意识差，瞒报缴费基数；定点医疗机构管理不善，医疗服务供方存在道德风险；医保基金监管不力，基金保值增值空间小。针对风险源提出控制管理风险的对策：健全医疗保险基金管理法律，确保法律贯彻实施；加强职工工资的透明化管理，核实缴费基数；加强对定点医疗机构的管理，建立医保基金支付风险共担机制；加强医保基金的内部控制和外部监督，降低管理风险；积极探索基金保值增值问题，防范结余过多带来的管理风险。

 

关键词：城镇职工  医疗保险基金   风险控制   管理风险

 

目录

摘要

Abstract

第1章  绪论-1

1.1  研究背景-1

1.2  研究目的和意义-2

1.2.1 研究目的-2

1.2.2 研究意义-2

1.3 国内外研究综述-2

1.3.1 国外研究综述-2

1.3.2 国内研究综述-4

1.4 研究内容-5

第 2 章  基本概念及相关理论-7

2.1  相关基本概念-7

2.1.1 城镇职工基本医疗保险-7

2.1.2医疗保险基金管理-7

2.1.3 医疗保险基金风险-8

2.1.4 城镇职工基本医疗保险基金管理风险-8

2.2  相关理论-8

2.2.1 风险管理理论-8

2.2.2 公共产品理论-9

2.2.3 控制论-9

第 3 章 城镇职工基本医疗保险基金管理现状分析-11

3.1  基本情况-11

3.1.1 城镇职工基本医疗保险基金运行情况-11

3.1.2 城镇职工基本医疗保险基金管理情况-14

3.2 城镇职工基本医疗保险基金管理存在的风险-15

3.2.1 基金管理工作量大，瞒报漏报现象严重-15

3.2.2 医疗费用上涨，医保基金存在浪费现象-16

3.2.3 医保基金结余过多，挪用窃取现象严重-17

3.3 城镇职工基本医疗保险基金管理风险存在的原因-18

3.3.1 部分单位缴费意识差，瞒报缴费基数-18

3.3.2 定点医疗机构管理不善，医疗服务供方存在道德风险-18

3.3.3 医保基金监管不力，基金保值增值空间小-19

第 4章 国外医疗保险基金管理风险控制的实践及借鉴-21

4.1 国外医疗保险基金管理风险控制的实践-21

4.1.1 英国医疗保险基金管理风险控制的实践-21

4.1.2 日本医疗保险基金管理风险控制的实践-21

4.1.3 荷兰医疗保险基金管理风险控制的实践-22

4.2  对我国医疗保险基金管理风险控制的借鉴意义-22

4.2.1 设立专门的外部监督机构，监督医保基金的使用-22

4.2.2完善医疗保险基金管理法律，使风险控制有法可依-23

4.2.3 制定医保基金监督规范，加强医保基金的管理-23

第5章 城镇职工基本医疗保险基金管理风险控制的对策-24

5.1城镇职工基本医疗保险基金管理风险控制的目标和原则-24

5.1.1 基金管理风险控制的目标-24

5.1.2 基金管理风险控制的原则-24

5.2控制城镇职工基本医疗保险基金管理风险-25

5.2.1 健全医疗保险基金管理法律，确保法律贯彻实施-25

5.2.2 加强职工工资透明化管理，核实缴费基数-25

5.2.3加强对定点医疗机构的管理，建立医保基金支付风险共担机制-25

5.2.4加强医保基金的内部控制和外部监督，降低管理风险-26

5.2.5 积极探索基金保值增值问题，防范结余过多带来的管理风险-27

结论-29

致谢-30

参考文献-31